Soignants de proximité : comment les médecins libéraux tissent le futur de la santé en Bretagne

Le Projet Régional de Santé, élaboré tous les cinq ans par l’Agence Régionale de Santé Bretagne, trace les grandes lignes de ce que doit être la santé dans notre région : prévention, soins, accompagnement médico-social, innovation, coordination des acteurs. Pour la "phase 2023-2028", les priorités affichées sont limpides : améliorer l’accès aux soins, renforcer la prévention, accompagner l’innovation au service de la population, et lutter contre les inégalités territoriales. (Source : ARS Bretagne)

Mais si le PRS dessine un cap, il ne dit rien de la réalité des tempêtes quotidiennes : désertification médicale, vieillissement de la population (près de 22% des Bretons ont plus de 65 ans, soit 3 points de plus que la moyenne nationale selon l’INSEE), pression démographique dans la métropole rennaise, spécificités rurales du Kreiz Breizh, inégalités d’accès entre les îles et le continent… C’est à l’aune de ces singularités que le PRS doit s’incarner, portée par celles et ceux qui, chaque jour, tiennent la barre dans les cabinets, en ville, comme à la campagne.

Les médecins libéraux sont présents dans 98% des territoires bretons, selon les chiffres 2022 de l’ARS. Médecins généralistes, spécialistes, urgentistes privés : leur présence et leur engagement font la différence, en particulier dans les zones où les structures hospitalières se font rares.

• Plus de 3 800 médecins généralistes libéraux exercent en Bretagne (ONML 2023).
• En 2021, près de 53% des Bretons consultaient régulièrement leur médecin traitant libéral.
• Les libéraux assurent aussi la permanence des soins, la prévention, et participent avec d’autres professionnels à la veille sanitaire locale.

Cet ancrage local dépasse la simple consultation : dans bien des communes, le médecin libéral est devenu un véritable animateur de la santé – porteur de projets, vigie des signaux faibles, relais des besoins sociaux. Ces femmes et ces hommes incarnent une part du bien-vivre breton et entretiennent, face au rouleau compresseur administratif, une proximité précieuse avec les patients.

La loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) de 2009 a voulu donner aux médecins libéraux un rôle central dans l’animation territoriale. Mais sur le terrain, trop souvent, la fête se fait sans eux – ou du moins sans qu’ils aient voix au chapitre. "Nos représentants sont parfois consultés formellement, mais rarement intégrés en amont à la conception", souligne un collectif de généralistes du Finistère.

Pourtant, la participation des libéraux au PRS prend plusieurs formes :

• Participation aux Conseils Territoriaux de Santé (CTS) : presque tous en Bretagne intègrent quelques médecins libéraux, même si leur nombre reste minoritaire.
• Implication dans les groupes de travail thématiques (prévention, santé mentale, urgences). Ces groupes consultatifs permettent d’apporter le regard concret du terrain.
• Initiatives locales, souvent à bas bruit, pour organiser une coordination interprofessionnelle à l’échelle de bassins de vie, même quand le PRS ne l’impose pas explicitement.

Un écart entre injonctions institutionnelles et réalités de terrain

On sent rapidement la tension : l’ARS Bretagne fixe des objectifs ambitieux en termes de déserts médicaux, de maîtrise des parcours, de virage ambulatoire ou de prévention, mais sans toujours donner aux libéraux les moyens (humains, financiers, logistiques) de ce volontarisme. Certains s’inquiètent, comme un groupe de médecins de Redon : “On nous demande de jouer collectif, mais avec quels leviers ?”.

Initiées par la loi de santé de 2016, les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) sont devenues en Bretagne un outil phare de la déclinaison du PRS sur le terrain. Elles permettent aux professionnels libéraux de s’organiser entre eux et avec d’autres métiers de santé (pharmaciens, infirmiers, kinés, etc.) pour répondre aux besoins de leur territoire.

• Fin 2023, plus de 40 CPTS étaient actives en Bretagne (source : ARS Bretagne).
• Chaque CPTS construit un projet de santé adapté : gestion des soins non programmés, prévention, accompagnement des parcours complexes, innovations en télémédecine, etc.

À Châteaulin, à Vannes ou à Saint-Brieuc, ces collectifs ont permis, par exemple, de :

• Lutter contre l’isolement médical par la mutualisation des gardes et remplacements.
• Organiser des campagnes collectives de vaccination ou de dépistage.
• Mettre en place des solutions locales d’accès rapide à un médecin en cas d’absence prolongée de médecin traitant.

Mais la CPTS n’est pas une recette miracle : la mobilisation repose sur la motivation des acteurs, le soutien logistique est variable, et la gouvernance peut parfois donner le sentiment d’un millefeuille administratif plutôt que d’une émulation de terrain.

La Bretagne, c’est aussi une mosaïque d’enjeux : la pénurie de médecins touche le Centre Bretagne mais également certaines côtes. Les écarts d’offre médicale sont patents : le Morbihan compte par exemple seulement 120 généralistes pour 100 000 habitants contre 145 en Ille-et-Vilaine (Atlas régional de l’ARS 2022).

Les réalités insulaires (Ouessant, Groix, Belle-Île) imposent des organisations innovantes avec l’appui de médecins volants, la télémédecine ou le maintien de l’offre de soins non programmés même pendant la saison touristique.

À ces défis logistiques s’ajoute la spécificité culturelle : le sentiment d’appartenance breton, la langue bretonne parfois présente dans la relation de soin, le lien avec les autres acteurs du territoire (maires, associations locales, établissements sociaux) sont aussi des leviers précieux, mais rarement mesurés dans les indicateurs ARS.

Une part de notre force, c’est la parole du collectif. Voici quelques extraits de regards partagés lors de nos réunions de réseau :

• “Sans la connaissance locale, le PRS n’est qu’une feuille de route parmi d’autres. C’est sur le terrain, chaque jour, qu’on négocie avec la réalité – et souvent, on invente des solutions avant qu’elles arrivent dans les circulaires.”
• “Un médecin généraliste du Pays Bigouden : « Nous avons mis en place un dispositif partagé avec les pharmaciens et les infirmières pour les soins non programmés, avec 72% de recours en moins aux urgences sur notre bassin ». »
• “Beaucoup d’innovation part de la base. Oui, on est fatigués par les injonctions, mais on ne lâche pas : la preuve, c’est l’essor du télésoin dans le pays de Redon, porté par les libéraux.”
• “On aimerait être moins des exécutants que des partenaires de conception : qui mieux qu’un médecin breton pour comprendre le besoin de son territoire ?”

Au fil de nos échanges et de nos expériences, plusieurs pistes se dégagent pour améliorer l’appropriation réelle du PRS par les médecins libéraux bretons :

1. Renforcer la place des libéraux dans la gouvernance des projets : Consultation structurelle, non plus seulement ponctuelle, dans les instances ARS.
2. Valoriser et financer les initiatives locales qui font leurs preuves, quitte à sortir d’une logique trop descendante.
3. Miser sur les outils numériques collaboratifs adaptés à la réalité rurale ou insulaire : la télésurveillance ou la télé-expertise peuvent être davantage déployées avec l’implication des médecins du territoire.
4. Former les jeunes médecins à la gestion territoriale et à l’animation collective, pour créer une nouvelle culture de partenariat.
5. Défendre une identité médicale bretonne ouverte sur l’innovation, mais profondément ancrée dans la notion de proximité : allier l’agilité des collectifs locaux à la vision régionale.

Le Projet Régional de Santé restera une belle intention sur le papier tant que ceux qui tiennent les rames – les soignants libéraux en tête – ne seront pas pleinement associés à sa rédaction, à sa mise en œuvre, et à son évaluation concrète. Qu’il vente sur le port de Douarnenez ou que la brume tombe sur les Monts d’Arrée, la santé de proximité ne s’improvise pas : elle se construit ensemble, patients, professionnels et institutions, au gré des marées et des besoins du territoire.