Entre mer et bocage : l’ancrage des médecins libéraux bretons dans l’organisation de santé pilotée par l’ARS

Créées en 2010 lors de la réforme “Hôpital, patients, santé, territoires”, les Agences Régionales de Santé (ARS) sont venues remplacer les anciennes structures en charge de la santé publique et de l’organisation de l’offre de soins (Gouvernement.fr). Leur mission principale : planifier, réguler, coordonner l’ensemble de l’offre de santé – de la maison médicale à l’hôpital, des EHPAD à la prévention, en passant par la gestion de crises sanitaires.

En Bretagne, l’ARS navigue entre l’attente nationale de pilotage efficace et l’écoute locale :

• Rédaction du Projet Régional de Santé (PRS), feuille de route globale de l’organisation régionale.
• Promotion des dispositifs territoriaux comme les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP), CPTS, DAC (Dispositif d’Appui à la Coordination).
• Adaptation des grandes orientations nationales aux spécificités bretonnes du Morbihan aux Côtes-d’Armor.

Mais un chef d’orchestre, aussi bon soit-il, ne joue pas sans musiciens. Et les médecins libéraux bretons, nombreux, variés, n’aiment guère les partitions imposées sans concertation.

La médecine libérale en Bretagne, c’est une mosaïque : généralistes installés en médical rural aussi bien qu’en centre-ville, spécialistes itinérants, “nouveaux modes d’exercice” (groupe, maisons de santé, pluriprofessionnalité) et “vieux routiers” solitaires.

• Environ 6 800 médecins libéraux en activité (source : Assurance Maladie Bretagne).
• Un maillage territorial dense... mais inégal, avec des “zones sous-denses” (notamment Centre Bretagne, presqu’île de Crozon).
• Des attentes fortes : conserver leur autonomie, trouver leur place dans les coordinations, peser dans les décisions qui les concernent.

La Bretagne a longtemps été une des régions les mieux dotées en médecins généralistes, mais le vieillissement de la population médicale (47% des généralistes bretons ont plus de 55 ans en 2023 – CESER Bretagne), conjugué à des difficultés d’installation, bouscule cet équilibre.

L’intégration des médecins libéraux dans l’organisation sanitaire passe aujourd’hui par trois dispositifs principaux :

• Les CPTS : Communautés Professionnelles Territoriales de Santé, outils d’organisation à l’échelle d’un territoire pour coordonner soins de ville, médico-social, prévention et parcours (source : Ministère de la Santé).
• Les MSP : Maisons de Santé Pluriprofessionnelles, qui favorisent l’exercice collectif et la mutualisation des tâches.
• Les DAC : Dispositifs d’Appui à la Coordination, pour accompagner les parcours complexes, en particulier personnes âgées ou situations de handicap.

En Bretagne, l’appropriation de ces dispositifs varie grandement :

• Fin 2023, on dénombrait plus de 80 CPTS en projet ou en fonctionnement sur les 59 territoires identifiés par l’ARS (source : ARS Bretagne).
• Les MSP se multiplient, en réponse à la désertification médicale (plus de 110 en fonctionnement fin 2023).
• Mais l’engagement des médecins libéraux reste parfois “en demi-teinte” selon les territoires, pointant la lourdeur administrative, la crainte de perdre en autonomie ou de s’épuiser dans des réunions peu efficaces.

Regard de terrain : deux visages bretons de l’intégration

• En Pays de Redon, la CPTS a permis de bâtir une permanence des soins “hors les murs” mobilisant jeunes médecins, pharmaciens et infirmiers dans un esprit de coopération concrète autour des patients âgés et isolés.
• Ailleurs, comme sur la presqu’île de Crozon, la contractualisation est plus lente, freinée par le manque de médecins et la difficulté à trouver un consensus local.

Ces dispositifs sont de formidables leviers… à condition que le pilotage laisse une vraie place au “terrain”, à la concertation, à la souplesse. Ce sont les synergies réelles, issues de la confiance, qui portent la santé de proximité.

La Bretagne ne serait pas la Bretagne sans son esprit d’initiative face à l’adversité. Plusieurs expériences inspirent, démontrant que l’intégration des libéraux à la dynamique ARS peut réussir :

• CPTS du Littoral Sud : mise en réseau de tous les professionnels – médecins, kinés, sages-femmes, associations – autour d’une régulation unique Covid-19 pendant la crise, qui a durablement changé les relations de travail.
• Pilote Rennes Métropole : démarche innovante d’inclusion des internes dans le maillage de la garde ambulatoire, valorisant la transmission intergénérationnelle et la gestion coordonnée des “plages de soins sans rendez-vous”.
• Déploiement du DAC “Kreiz Breizh” : accompagnement renforcé pour le maintien à domicile dans des secteurs ruraux confrontés à la pénurie médicale.

Ces exemples mettent en évidence quelques ingrédients clés :

1. Une implication réelle des médecins dans la gouvernance locale (et non seulement dans la déclinaison administrative des projets ARS).
2. Une circulation de l’information claire et une reconnaissance du temps médical passé en coordination.
3. Des projets adaptés à la géographie, aux ressources et à la culture locale… Plus facile à dire qu’à faire, mais les collectifs bretons y excellent lorsqu’ils sont mis en confiance !

Intégration ne veut pas dire uniformisation. Plusieurs freins persistent, souvent soulignés lors des réunions de terrain ou dans les retours du terrain :

• Risque de perte d’autonomie : crainte de la “fonctionnarisation” des libéraux, de protocoles imposés “d’en haut”, au détriment de la prise de décision clinique.
• Manque de reconnaissance des temps de coordination : nombre de réunions non financées, surcharge administrative qui pèse sur les femmes et hommes déjà sous tension.
• Clivages avec l’hôpital : la concurrence persiste parfois, même si la crise Covid a aidé à améliorer les synergies.
• Difficultés spécifiques : isolement dans l’exercice rural, transitions générationnelles, accès au numérique (fracture numérique, retard du DMP, etc.).

Le CESER Bretagne (2023) l’exprime ainsi : “l’appétence pour les nouvelles formes d’organisation existe, mais le temps manque pour les faire vivre en profondeur et garantir que le pilotage reste attentif aux réalités du terrain.”

Au fil des échanges, les idées remontent avec constance depuis les cabinets du Trégor aux couloirs du CHU de Brest :

• Rendre la gouvernance des dispositifs territoriaux (CPTS, MSP, DAC) réellement partagée : mandat de coordination pour les praticiens investis, simplification des circuits de décision.
• Reconnaître et rémunérer le temps de coordination, indispensable à la qualité des parcours, par des forfaits intelligents et justes.
• Favoriser l’innovation territoriale, y compris dans les zones “hors radars”, via des expérimentations locales (téléconsultation mobile, délégation de tâches, médiateurs santé, etc.).
• Soutenir la formation universitaire délocalisée et l’accueil coordonné des jeunes médecins dans les collectifs existants.
• Favoriser une culture commune avec l’hôpital, les paramédicaux, les élus, les patients… en réaffirmant la valeur du soin de proximité.

La Bretagne, à la croisée de transformations profondes et d’urgences sanitaires, porte l’espoir d’une “santé de ponts”. Ni fusion, ni tutelle ; mais besoins de passerelles entre le pilotage institutionnel de l’ARS et l’engagement des médecins libéraux. La réussite de cette intégration, c’est d’articuler stratégies publiques et dynamiques locales, au service des habitants, des professionnels et des territoires. Une trajectoire complexe, traversée de différences, mais surtout de confiance tissée chaque jour – à la bretonne.

Sources : ARS Bretagne, CESER Bretagne, Assurance Maladie Bretagne, Ministère de la Santé, Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) Médecins Libéraux Bretagne.