A Brest, main dans la main : comment médecins traitants et pharmaciens réinventent le suivi des patients chroniques

Lorsqu’on arpente les rues de Brest un matin blanchi par l’écume, une question s’impose à tout professionnel de santé : comment faire corps autour des patients chroniques ? Ici, la maladie chronique (diabète, insuffisance cardiaque, maladies respiratoires, etc.) tisse sa toile patiente à travers des vies ordinaires. Et au cœur de cette toile, deux acteurs se croisent sans cesse — le médecin traitant, repère du parcours de soins, et le pharmacien d’officine, vigie au quotidien. Leur communication ? Un enjeu de santé publique autant qu’un défi administratif, logistique, relationnel. Pourtant, sur cette terre de solidarité historique, la volonté d’inventer des protocoles de communication efficaces pour le suivi des patients chroniques ne faiblit pas. Ici, à Brest, ville ouverte à la mer comme au changement, cette coopération prend une teinte locale, pragmatique et humaine.

La Bretagne, et la pointe brestoise en particulier, connaît une prévalence notable des maladies chroniques : environ 20% des adultes bretons souffrent d’une affection de longue durée (source : ARS Bretagne, 2022). La densité médicale y chute, les attentes des patients grandissent. Pourtant, Brest compte 68 pharmacies d’officine (source : Ordre des pharmaciens, 2023) et plus de 400 médecins généralistes. Si l’union de ces forces paraît évidente sur le papier, elle se heurte encore à bien des obstacles dans la réalité du quotidien.

• Fragmentation des traitements et du suivi
• Difficulté d’échange d’informations, parfois même pour des données vitales (posologie, interactions, protocoles)
• Manque de temps, d’outils communs, de reconnaissance des compétences croisées
• Crainte du “délestage” ou du cloisonnement de chacun dans ses missions

À Brest, la morphologie urbaine, l’accessibilité des structures, mais surtout l’esprit collectif, incitent à réinventer ce lien “ville-ville” — bien au-delà d’une simple transmission d’ordonnances.

La messagerie sécurisée, pilier (mais pas panacée) Depuis quelques années, la Messagerie Sécurisée de Santé (MSSanté) s’est imposée comme le moyen le plus sûr d’échanger entre professionnels à Brest. Ordonnances, bilans biologiques, alertes sur les effets indésirables, rappels de suivi : dans la réalité, l’usage reste très variable d’une structure à l’autre. Selon un sondage rapide mené auprès de soignants brestois par notre collectif en mars 2024, à peine 45% des médecins généralistes et 32% des pharmaciens déclarent utiliser la MSSanté chaque semaine pour le suivi des patients chroniques. Le téléphone reste souvent l’outil roi… au prix d’une perte de traçabilité – et parfois d’informations.

Les plateformes de coordination pluriprofessionnelles De premières expérimentations, notamment via PAACO-Globule, se déploient pour organiser circuits d’information et partages d’agendas autour de situations complexes (personnes âgées, polypathologies lourdes). Avantage : dossier partagé, notifications, pilotage collaboratif. Limites ? Manque de temps dédié, formation lacunaire, et hétérogénéité des pratiques.

Le protocole d’accord oral ou écrit Dans certains quartiers de Brest, médecins et pharmaciens élaborent leurs propres mini-protocoles : appels systématiques en cas de modification thérapeutique, accès partagé à certains suivis bio, réunions regroupant “binômes médecin-pharmacien”. Ces initiatives reposent beaucoup sur la motivation locale – elles ne sont pas le fruit d’une politique structurée à grande échelle.

Le Dossier Médical Partagé (DMP)… peu utilisé pour la coordination Bien que potentiellement très utile, le DMP reste marginal pour la gestion du quotidien. On note une avancée récente sur le territoire de Brest avec le déploiement de Mon espace santé. Reste à voir si ces outils trouveront leur place dans la relation praticien-officine — une donnée à surveiller de près.

• Une pharmacienne à Recouvrance : “La polypathologie chez nos patients âgés, c’est du tricotage. Il m’arrive régulièrement de repérer de petites incohérences : un double anti-hypertenseur, une contre-indication oubliée. On a parfois l’impression d’être une tour de contrôle mais sans radar. Mon rêve ? Un outil partagé, simple, où je pourrais signaler mes observations et où le médecin me répondrait en temps réel. Mais l’essentiel, c’est la confiance… et le fait que chacun respecte le travail de l’autre.”
• Un médecin généraliste à Lambézellec : “Je reçois encore beaucoup de coups de fil du pharmacien du coin — souvent très pertinents, mais ça me “tombe” dessus entre deux consultations. J’aimerais qu’on puisse poser des questions simples sur le traitement, avoir un espace d’échange asynchrone. L’autre défi : la confidentialité. Nos patients n’ont pas toujours conscience que la transmission d’informations médicales peut être un vrai parcours du combattant.”
• Un patient membre d’une association locale : “J’ai trois médicaments que je prends tous les jours. Quand ma généraliste change une dose, parfois le pharmacien n’est pas au courant, et c’est moi qui dois faire le relais ! On se sent vite perdu. Les professionnels en face sont à l’écoute, mais on a l’impression qu’ils travaillent trop séparément.”

Ces voix brestoises rappellent la réalité du terrain : le besoin d’une coopération fluide, mais aussi l’attachement aux échanges humains et la confiance.

• Un contexte national en mutation : Depuis la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) de 2009, puis la loi Ma Santé 2022, la coopération interprofessionnelle est une priorité. Mais le taux d’adhésion reste très variable selon les villes.
• Le modèle breton : Fort engagement associatif, structures MSU (maison de santé universitaire), réseaux chroniques historiques, culture du “faire ensemble”. Cet ancrage brestois facilite l’expérimentation de nouveaux protocoles, même si le manque de temps et de reconnaissance pèsent.
• Hétérogénéité des outils : En Ville comme à Brest, la pluralité des logiciels, l’absence d’interopérabilité entre DMP, messageries et dossiers officinaux freinent la fluidité.

Une particularité brestoise, enfin : l’appétence pour l’expérimentation, y compris à l’échelle des CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé). La souplesse de ces collectifs leur permet de bâtir, par quartier, des routines et des outils plus adaptés à la réalité locale que de grands protocoles nationaux.

(Source : données locales collectifs, ARS, Drees 2023, SFMG)

Où pêchent les dispositifs actuels ? Quelques écueils majeurs sont régulièrement rapportés sur le territoire :

• Temps médical et pharmaceutique sous tension : faute de créneaux, la communication se fait “en coup de vent”.
• Difficulté à tracer les échanges : le téléphone laisse peu de traces ; les outils numériques peinent parfois à suivre le rythme de l’activité.
• Manque de reconnaissance de l’apport officinal dans la gestion du patient chronique : des pharmaciennes brestoises soulignent la nécessité de formaliser davantage leur rôle de sentinelle thérapeutique.
• Hétérogénéité des pratiques : seuls certains binômes disposent de routines structurées.
• Confidentialité et consentement du patient : l’échange d’informations reste parfois un vrai casse-tête éthique et légal.

Pourtant, sur le terrain, on voit émerger nombre de propositions concrètes, notamment :

• Généraliser le recours à la MSSanté pour tracer les échanges, via des modèles de messages types adaptés aux patients chroniques.
• Créer, via les CPTS, des groupes locaux d’amélioration continue liant médecins, pharmaciens, infirmiers et patients experts.
• Développer des “carnets thérapeutiques” partagés (papier ou numérique selon usagers), validés à la fois par le médecin et le pharmacien.
• Mettre en place des temps dédiés de rencontre annuelle (“Réunion de rentrée de quartier” à la brestoise !) pour examiner ensemble les cas complexes.
• Renforcer l’information des patients : mieux expliquer le pourquoi du partage d’information et leur place active dans la chaîne de coordination.

À Brest, plusieurs projets pilotes irriguent déjà ce champ, portés par l’écosystème local :

• La CPTS Brest Métropole & Pays des Abers a lancé un groupe de travail spécifique sur la coordination soignants pour patients polymédiqués, associant aussi patients et aidants.
• Le déploiement de “Mon espace santé” commence à susciter un intérêt, avec des ateliers de formation pour les professionnels et les patients eux-mêmes.
• Un groupe de jeunes médecins et pharmaciens a pour ambition de co-construire des outils numériques adaptés aux réalités de la médecine libérale bretonne, en partenariat avec le CHU de Brest et les universités.

Cette micro-dynamique locale, nourrie d’ancrage maritime et d’esprit collectif, témoigne d’un supplément d’âme. Renforcer la communication, c’est aussi remettre un peu d’humanité et de créativité dans la machine, malgré les lourdeurs réglementaires ou la technicité des solutions.

Pour une médecine libérale bretonne à la fois moderne, efficiente et chaleureuse, l’avenir passera par ces alliances modestes et concrètes entre praticiens et officinaux de quartier. Reste à faire émerger, sous le crachin brestois, une véritable culture partagée de la coordination : c’est à la fois une aventure humaine et un pari collectif — à l’image du Gwen ha Du qui flotte sur le port, à la croisée des vents et des bonnes volontés.